האם נמצא פתרון למשבר הביטוחים הסיעודיים של קופ"ח כללית?

במכרז שקיימה לפני כחודשיים שירותי בריאות כללית להפעלת הביטוח הסיעודי שלה, לא ניגשה אף חברת ביטוח. כיום מתפעלת הראל את הביטוח הסיעודי של כללית, והחוזה עמה מסתיים בסוף 2024. כלומר, בהיעדר מבטחת מתפעלת אחרת, החל מה-1 בינואר 2025, יופעל סעיף מיוחד לחיסול עצמי של הביטוחים של כללית (Run off). במצב כזה, הראל תיאלץ להמשיך לנהל את הביטוח הסיעודי אך לא תקבל מבוטחים חדשים. תנאי הביטוח לכ-26 מיליון מבוטחים קיימים בקופה יורעו משמעותית, מה שעלול להוביל לנטישה המונית של מבוטחי כללית לטובת קופות אחרות.

ב-17 בספטמבר הגישו מנהלי קופת החולים כללית לבג"ץ בקשה בהולה לקביעת דיון - אחרי הכישלון במכרז לתפעול הביטוח הסיעודי שלה. בעתירה שהגישה הקופה לבג"ץ נכתב כי "המכרז לביטוח סיעודי שכללית פירסמה נכשל (אף הצעה לא הוגשה בו). משעה שהמדינה לא תיקנה דבר ולא חידשה דבר בתחום הביטוחים הסיעודיים מאז הדיון הקודם בעתירה, קשה לומר שמדובר בתוצאה מפתיעה מאוד. מכאן שאנו ניצבים - שוב! - בפני משבר קיומי של ממש למערכת הבריאות והסיעוד בישראל".

בבקשה לבג"ץ תקפה כללית את עמית גל, הממונה על שוק ההון, וכתבה: "נדמה כי הממונה אינו מכיר בגודל השעה ובדחיפות שבה יש לפעול לכדי למנוע את הקטסטרופה העומדת בשער. מעבר מבוטחי כללית לפוליסת המשך, מלבד הפגיעה הישירה במבוטחי כללית, עלול לגרום לשינוי טקטוני בשוק הבריאות בישראל העלול להביא לקריסתו".

בענף מעריכים כי במצב זה תנאי הביטוח ל-2.6 מיליוני מבוטחי הביטוח הסיעודי של כללית, יתעדכנו בהתאם ליתרת הכסף בקרן הביטוח הסיעודי שלה שהולכת ומתרוקנת; כלומר, עוד הקטנה של גובה הפיצוי, שקטן בשנה האחרונה מכ-6,000 שקלים לחודש לכ-5,000 שקלים, ומצד שני ייקור הפרמיה שזינקה בעשרות אחוזים בשנה האחרונה. יש לציין, כי הרעת התנאים האחרונה הייתה בכל הקופות, בעקבות הנחיות רשות שוק ההון עקב המשבר בביטוח הסיעודי בקופות החולים בתחילת השנה.

האשמות הדדיות בין הממונה לכללית

הכללית ביקשה מהממונה לאשר לחברת מנורה לשמש כחברה מתפעלת של הקופה, אלא שהממונה סרב לאשר זאת, משום שמנורה משמשת כבר חברה מתפעל של הביטוחים הסיעודיים של מכבי, מאוחדת ולאומית.

ב-30 בספטמבר שיגרה הכללית מכתב חריף לעמית גל ובו טענה: בידך הסמכות החוקית־רגולטורית (וגם החובה הציבורית והחברתית) להביא לפתרון נכון ואמיתי, ולפיכך הינך נושא באחריות אישית וישירה למשבר החמור שאליו נקלע שוק הביטוח הסיעודי," האשימה כללית במכתב חריף לגל. "אלא שלמרבה הצער, דומה שהינך פוסח על שתי הסעיפים, מתמהמה מלטפל בנושא ומותיר את הבוקה ומבולקה הקיימת, המאיימת להגיע לעברי־פי־פחת בלא להפנים את חומרת השעה "מעבר לפגיעה הדרמטית הכרוכה במעבר לפוליסת המשך על ציבור מבוטחי כללית, הדבר יגרום — בוודאות — לטלטלה רבתי בשוק הבריאות הציבורי ובאופן שעלול לגרום, חס וחלילה, לקריסתו", נכתב עוד. "זוהי אפוקליפסה שרחוקה מלהיות בדיונית, אלא מציאות המתדפקת על השער, מאיימת ומטרידה. וכמו שאומרים בשפת המשפטנים, 'הראיה הטובה ביותר' להוכחת עמדתה של כללית מצויה במכרז שערכה לבחירת מבטח להמשך הפעלת תוכנית הביטוח הסיעודי הקבוצתי עבור מבוטחיה החל מ–1 בינואר 2025, מכרז שנכשל כישלון חרוץ ומוחלט. כישלון זה רובץ לפתחה של הרשות — ולפתחך כעומד בראשה וכמנווט מהלכיה ומדיניותה. אף לא אחת מחברות הביטוח נטלה חלק במכרז ולא הציעה בו הצעה, מצב כמעט חסר תקדים הגם שבנסיבות הידועות היה צפוי מראש, וכללית אכן התריעה על כך".

במענה להאשמות הכללית, שלח הממונה עמית גל מכתב חריף לראשי הכללית ובו הטיל את האחריות על הקופה. "העובדה שלא הוגשו הצעות למכרז שפרסמתם, מעידה על כשל בתכנון ובביצוע המכרז מצדכם, ולא על כשל רגולטורי".

הממונה דורש מכללית לבצע שינויים במכרז כדי להגביר סיכויי הצלחתו

עוד טוען הממונה במכתב לכללית: "אנו סבורים כי התנהלותה של קופת חולים כללית בעבר תרמה למשבר הנוכחי. הפעולות שנקטה הכללית — וביניהן סירובה להעלאת פרמיות במועד הנדרש, לצד החלטתכם לנסות ולכפות על חברת ביטוח הארכת ביטוח באמצעות פנייה לערכאות משפטיות — הובילו למשבר אמון מול המבטחים ותרמו לכישלון המכרז לביטוח סיעוד.

"רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון דוחה בתוקף את הניסיון להטיל עליה את האחריות למצב שנוצר. הרשות פועלת ללא לאות, במקצועיות וביסודיות, למציאת פתרונות ארוכי טווח לסוגיית ביטוח הסיעוד. זאת תוך שמירה קפדנית על האינטרסים של כלל הציבור ועל יציבות שוק הביטוח. אנו מכירים היטב בחשיבות הקריטית של הנושא ובדחיפותו, ופועלים בהתאם".

גל ציין עוד במכתבו: "טענתכם כי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון נושא באחריות אישית וישירה למשבר החמור היא מופרכת. זהו ניסיון בלתי ראוי להתנער מאחריות. הרשות פעלה ופועלת באופן עקבי להסרת חסמים רגולטוריים ולהגדלת הכדאיות של חברות הביטוח לפעול בתחום הסיעוד. לראיה, בשנה האחרונה בוצעו שינויים משמעותיים בהוראות הרשות, כולל הסרת הרף המינימלי לחלוקת הסיכון הביטוחי המושת על המבטחים; עדכון תגמולי הביטוח כך שישקפו את העלויות העדכניות של הביטוח; והתאמת מבנה הפרמיות לתנאי השוק הנוכחיים. לחלק ממהלכים אלה אתם התנגדתם".

הממונה דרש מכללית לבצע שינויים במכרז כדי להגביר את הסיכויים למציאת חברת ביטוח שתתפעל את הביטוח. "הרשות עומדת על כך שעל הכללית לבחון מחדש את תנאי המכרז והאם ניתן לערוך בו שינויים שיגבירו את הסיכוי למציאת מבטח. על הכללית לנקוט בגישה עניינית ומקצועית בניסיון להתקשר עם חברת ביטוח. המשך קו ההאשמות כלפי הרשות לא רק שאינו מקדם פתרון, אלא אף מחריף את המשבר," ציין גל.

אתמול קיים בג"ץ דיון בעתירת שירותי בריאות כללית נגד האוצר, רשות שוק ההון ומשרד הבריאות. לאחר שבדיון הוצאו נציגי הכללית והצופים מהאולם, חשפה המדינה נתונים מפניות שלה לחברות ביטוח, מהן עלה כנראה שהחברות מצפות לשינוי תנאי הביטוח בכללית – כלומר, הרעת התנאים למבוטחים, בשל החשש שלהן שקרן הפיצויים של הקופה לטובת הביטוח הסיעודי שלה, לא תעמוד בהיקף התשלומים. לא ברור ממה נובע חששן של המבטחות, שהסיכון הוסר מהן לגמרי בשנה האחרונה, והן רק מתפעלות את הביטוח הסיעודי ובעיקר מנהלות את התביעות.

לכללית 701 אלף מבוטחים מעל גיל 65

יש לזכור, כי הכללית היא המבטחת הגדולה ביותר והוותיקה ביותר, וכמות המבוטחים המבוגרים בה גבוה משמעותית משאר הקופות. על פי נתוני משרד הבריאות בכללית מבוטחים כ-701 אלף חברים וחברות מעל גיל 65. זאת מתוך כ-4.8 מיליוני חברים בכלל בקופה (כ-15%). לעומת זאת, במכבי מבוטחים כ-330 אלף מעל גיל 65, וזאת מתוך 2.6 מיליון מבוטחים בסה"כ בקופה. בלאומית ומאוחדת המספרים קטנים אף בהרבה. במילים אחרות, הכללית הרבה יותר חשופה לתביעות בביטוח סיעודי, עקב ריבוי המבוטחים המבוגרים בה, מה שהביא לקריסתו.

בפני הרשות ושירותי בריאות כללית עומדות בעיקרון שתי אפשרויות, אם לא רוצים להגיע לאפשרות השלישית של "חיסול עצמי" של הביטוחים: 1. הפעלת הביטוח הסיעודי של כללית בידי חברת "מנורה", שמוכנה לכך, והכללית ממליצה על כך, אך הממונה מסרב לרכז את כל הביטוחים של הקופות בחברה אחת. 2. שינוי תנאי המכרז של כללית לטובת חברות הביטוח, והרעת תנאי הביטוח, כפי שהרשות רוצה.

יש לציין, כי הכללית חוששת מהרעת תנאי הביטוח הסיעודי שכבר הורעו השנה כאמור, משום שגם כך היא סובלת מעזיבה של עשרות אלפי מבוטחים בשנה.